| 氏名 ※必須 | 姓 名 |
| フリガナ ※必須 | セイ メイ |
| 年齢 ※必須 | 歳 |
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(確認) |
| 勤務先（学校）名 ※必須 | |
| 住所（郵便番号） ※必須 | - |
| 住所（都道府県・市区町村） ※必須 | |
| 住所（丁目番地・建物名等） ※必須 | |
| JR豊肥本線と市電の定期券をもっていますか ※必須 | |
普段、通勤・通学等で利用しているＪＲ豊肥本線の乗車駅を教えてください。
※定期券を持っている方は、定期券の区間をお答えください ※必須 | |
普段、通勤・通学等で利用しているＪＲ豊肥本線の降車駅を教えてください。
※定期券を持っている方は、定期券の区間をお答えください ※必須 | |
ＪＲを降車した後の普段の通勤（通学）方法を教えてください
※日によって異なる場合は、一番頻度の高い方法をお選びください ※必須 | |